Rahim İçi Yapışıklık Tedavisi

Rahim içi yapışıklık (Asherman sendromu) tedavisi; endometriumda gelişen skar dokusunun histeroskopik adezyolizis ile açılması, nüks önleme stratejileri ve hormonal endometrial onarımı kapsayan bireyselleştirilmiş bir süreçtir.

En sık neden; gebelik sonrası (özellikle düşük/kürtaj) bazal endometrium hasarıdır. Sezaryen, miyom ameliyatları, endometrit ve genital tüberküloz da önemli risk faktörleridir.

En tipik belirtiler; adet miktarında belirgin azalma (hipomenore), adet görememe (amenore), siklik pelvik ağrı, tekrarlayan gebelik kayıpları ve infertilitedir.

Tedavi; ofis veya operatif histeroskopi ile adezyolizis (mikroinstrüman/makas/bipolar enerji), ardından nüks önleme (intrauterin balon/hyaluronik asit jeli) ve östrojen ile endometrial onarımı içerir.

Asherman sendromu; rahim içi yapışıklıkların klinik karşılığıdır. Adezyonlara eşlik eden adet bozukluğu, infertilite veya gebelik kaybı tablosuna Asherman sendromu denir.

Tanıda histeroskopi altın standarttır; HSG ve sonohisterografi (SIS) yardımcı yöntemlerdir. Transvajinal USG yapışıklıkları doğrudan göstermez, ancak endometrial incelme şüphesi yaratır.

Histeroskopi; servikal dilatasyon ardından kameralı sistemin uterus boşluğuna yerleştirilmesi, distansiyon medyumu ile görüntüleme ve mikromakas/bipolar enerji ile yapışıklıkların açılmasıdır.

Hafif-orta Asherman'da gebelik oranı %60-80, şiddetli vakalarda %20-40'tır. Erken tanı, deneyimli cerrah ve nüks önleme stratejileri gebelik şansını artırır.

Yapışıklıklar; sperm transportunu engeller, implantasyonu bozar ve gebelik kaybına yol açar. Şiddetli vakalarda kavite tamamen kapanır ve gebelik mümkün olmaz.

İşlem sonrası 1-2 gün hafif kanama olabilir; antibiyotik ve östrojen tedavisi 1-3 ay sürer. İkinci bakış histeroskopi 2-8 hafta sonra önerilir. Gebelik denemesi 3-6 ay sonra başlatılır.

Histeroskopi; doğrudan görüş altında selektif adezyolizis sağlar, sağlıklı endometriumu korur, ofis koşullarında yapılabilir, kısa iyileşme ve düşük komplikasyon avantajı sunar.

AFS (American Fertility Society) skorlama sistemi; yapışıklık tutulumu (%), tipi (ince film/yoğun/kalın) ve adet öyküsüne göre hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflar. ESGE skorlaması da kullanılır.

Güncel yaklaşımda; mikroinstrümanlı histeroskopi, hyaluronik asit jeli, intrauterin balon, kök hücre tedavisi araştırmaları ve PRP uygulamaları öne çıkar. Östrojen+aspirin protokolleri endometrial onarımı destekler.

Şiddetli vakalarda nüks oranı %30-60'a kadar çıkabilir. Nüksü azaltmak için bariyer (HA jeli/balon), östrojen, antibiyotik ve ikinci bakış histeroskopi önerilir.

Evet; küretajın en sık komplikasyonlarından biridir. Özellikle gebelik küretajı (D&C) sonrası %15-30 oranında, tekrarlayan küretajda %50'ye varan oranlarda görülür.

Evet; postpartum dönemde özellikle plasenta retansiyonu sonrası küretaj, postpartum endometrit ve uzayan kanama nedeniyle yapışıklık riski mevcuttur.

Cerrahi sonrası ilaç tedavisi şarttır; östrojen 1-3 ay endometrial proliferasyonu, antibiyotik enfeksiyonu önler. Aspirin ve sildenafil bazı protokollerde endometrial kan akımını desteklemek için kullanılır.

Yapışıklıkların en erken belirtisi adet değişiklikleridir; hipomenore (az adet), oligomenore (seyrek adet) veya amenore (adet yokluğu) Asherman'ın klasik bulgularındandır.

Adet düzeninin normale dönmesi; yapışıklığın şiddeti, endometrial rezerv ve uygulanan östrojen protokolüne bağlıdır. Hafif vakalarda 1-2 siklus, şiddetli vakalarda 3-6 siklus sürebilir.

Erken teşhis; yapışıklıkların yoğunlaşmadan tedavi edilmesini, endometrial rezervin korunmasını, fertilitenin sürdürülmesini ve uzun dönem komplikasyonların (hematometra, gebelik kayıpları) önlenmesini sağlar.

Yanlış: 'Kendiliğinden geçer', 'Adet sürdükçe sorun yok', 'Tek seans yeterli'. Doğru: Anatomik patolojidir, hipomenore bile uyarıcıdır, şiddetli vakalarda birden fazla seans gerekebilir.

Adet bozukluğu (özellikle hipomenore/amenore), tekrarlayan gebelik kaybı, infertilite veya histeroskopi/HSG/SIS'de yapışıklık tespit edilen tüm kadınlar tedavi adayıdır.

Yapışıklıklar; IVF başarısını implantasyon başarısızlığı ile düşürür. IVF öncesi histeroskopik adezyolizis ve endometrial onarım, transfer başarısını ve canlı doğum oranını belirgin artırır.

Tedavi sonrası; antibiyotik ve östrojeni eksiksiz kullanma, ilişki yasağına uyma (2-4 hafta), ikinci bakış kontrolüne gitme, enfeksiyon belirtilerinde başvurma ve gebelik denemesini önerilen sürede başlatma önemlidir.

Yapışıklık; gebe kalamamaya, gebe kalınırsa erken düşük, plasenta yerleşim bozuklukları (akreta), preterm doğum ve fetüs gelişme geriliği risklerine yol açabilir.

Ofis histeroskopisi tolere edilebilirken, operatif histeroskopi sedasyon veya genel anestezi altında yapılır; işlem sırasında ağrı hissedilmez. Sonrasında 1-2 gün hafif kramp olabilir.

Başarıyı etkileyen faktörler; yapışıklığın şiddeti, hastanın yaşı, cerrahın deneyimi, kullanılan teknik, nüks önleme stratejileri, eş sperm parametreleri ve genel sağlık durumudur.

Tedavi edilmediğinde; kalıcı infertilite, tekrarlayan gebelik kaybı, hematometra (kanın birikmesi), siklik pelvik ağrı, endometriozis ve psikolojik distres gelişebilir.

En sık sorulanlar; tekrar gelir mi, ne zaman gebe kalabilirim, kaç seans gerekir, ağrılı mı, başarı oranı nedir, hangi ilaçları kullanırım, sonrasında normal doğum yapabilir miyim sorularıdır.

Tedavi sonrası kontroller; nüksü erken yakalama, endometrial onarımı izleme, hormonal yanıtı değerlendirme ve gebelik planlamasını zamanlama açısından kritiktir. İkinci bakış histeroskopi standart önerilir.